Приложение№3
Рег.№ _ _ _ _ _ _ _ _

Заведующему МБДОУ - детским садом № 463
Алексеевой Н.В.
от
( фамилия, имя, отчество(при наличии) родителя(законногопредставителя)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность
родителя (законного представителя)*
(документ, серия, номер, кем выдан, когда выдан)

Адрес электронной почты родителя (законного
представителя):

Номер телефона родителя (законного представителя)*
От "_ _ "_ _ _ _ _ _ _ 202_ _ _ г .

заявление
Прошу зачислить в Муниципальное дошкольное образовательное учреждение - детский сад № 463 моего
ребенка_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(Фамилия,
_ _ _ _имя, отчество(последнее – при наличии) родителя (законногопредставителя)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ,реквизиты свидетельства о
рождении
(датаребенка*
рождения ребенка)*

_______________________________________________________________________________
__________
(серия, номер, кем выдано, когда выдано)*

адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) (нужное подчеркнуть) ребенка:

_______________________________________________________________________________
________
(
индекс, область, город, улица, номер дома, номер квартиры)

на обучение по образовательной программе дошкольного образования,
оказание услуги по присмотру и уходу.
Сведения о другом родителе (законном представителе) ребенка:

_______________________________________________________________________________
_________
(фамилия, имя, отчество(последнее- при наличии)(законногопредставителя)

адрес электронной почты родителя (законного представителя)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
номер телефона родителя (законного представителя)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_______________________________________________________________________________
_________
(документ, номер, кем выдан, когда выдан)*

Выбираю направленность дошкольной группы* (отметить любым значком)
общеразвивающая;
компенсирующая (с указанием особенностей развития)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
оздоровительная (с указанием направленности оздоровления)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Желаемая дата приема на обучение в учреждение*.
____________________.
Необходимый режим пребывания ребенка (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня,
продленного дня, круглосуточного пребывания)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _____________
(указать)

Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского
языка как родного языка*_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Потребность в обучении ребенка по адаптированной программе дошкольного образования (при необходимости):

да;
нет.
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка- инвалида в
соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида( при необходимости):
да;
нет.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(подпись/расшифровка родителя (законногопредставителя)*

________________________________
(дата)*

Ознакомление родителей (законных представителей) ребенка, в том числе через официальный сайт
учреждения, с документами*(указать):
устав учреждения;
лицензия на осуществление образовательной деятельности учреждения;
образовательная программа дошкольного образования учреждения; другие документы, регламентирующие организацию и
осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников*;
правила внутреннего распорядка;
____________________________________________________________________________________________;
____________________________________________________________________________________________;

_______________/____________ __________/__________________
____________________ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

подпись, расшифровка родителя ( законного представителя)

(дата)*

Настоящим даю свое согласие МБДОУ - детский сад № 463, зарегистрированному по адресу: 620103, г.
Екатеринбург, ул. Мусоргского, д.37 (ОГРН 1026605764965, ИНН 6664068180), на обработку персональных моих
персональных данных и персональных данных моего
ребенка_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(фамилия, имя, отчество(при наличии) ребенка, дата рождения ребенка)

в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 - ФЗ "О персональных
данных". с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № м152-ФЗ "О персональных данных" ознакомлен (-а).

подпись

расшифровка родителя (законногопредставителя)*

________________________________
(дата)*

Заявление принял заведующий _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

*поля, обязательные для заполнения.